Si votre assurance habitation, votre assurance auto ou encore votre assurance santé sont censées vous prendre en charge en cas de sinistre, il est parfois possible que vous ayez à faire face à un refus d’indemnisation. Dans quels cas votre assureur peut-il refuser de vous indemniser ? Quels sont les recours légaux pour contester un refus de prise en charge ? On vous dit tout dans cet article !
Dans quels cas l’assureur peut-il refuser de vous indemniser ?
Vous avez subi un sinistre et votre assureur refuse de vous indemniser ? Plusieurs raisons peuvent être la cause de ce refus de prise en charge : exclusions de garantie, déclaration de sinistre effectuée trop tard, non-paiement de vos cotisations… On fait le point pour y voir plus clair.
Toutes les obligations et modalités à respecter pour être indemnisé en cas de sinistre figurent dans votre contrat d’assurance, il est donc primordial de bien lire les conditions générales de ce dernier !
L’exclusion de garantie
Tous les contrats d’assurance disposent d’exclusions de garantie : ce sont des situations dans lesquelles l’assurance ne vous couvre pas, et pour lesquelles vous ne pourrez donc pas percevoir d’indemnisation.
Il existe deux types d’exclusions de garantie : les exclusions légales, qui sont imposées par la loi, et les exclusions contractuelles, qui sont propres à chaque assureur.
Concernant l’assurance habitation, voici les exclusions de garanties les plus courantes :
- Un dégât des eaux causé par un manque d’entretien des canalisations ;
- Un cambriolage commis alors que votre logement n’était pas fermé à clé ou que l’alarme n’était pas enclenchée ;
- Un incendie déclenché volontairement par l’assuré.
Ces dispositions légales doivent impérativement être mentionnées dans le contrat d’assurance, et ce de façon claire, lisible et compréhensible. Si le sinistre subi figure parmi les exclusions de garantie de votre assurance, alors vous ne pourrez en aucun cas être indemnisé.
La déchéance de garantie
Si vous n’avez pas respecté certaines obligations mentionnées dans votre contrat, votre assureur peut décider de ne pas vous indemniser : c’est ce que l’on appelle une déchéance de garantie. Ainsi, en cas de sinistre pour lequel vous seriez normalement couvert, vous ne serez pas indemnisé.
Une déchéance de garantie peut être invoquée dans les cas suivants :
- Une déclaration de sinistre effectuée trop tard, si ce retard a causé un préjudice financier à l’assureur ;
- Une déclaration de changement de situation provoquant une aggravation des risques (déménagement, agrandissement du logement, mariage, départ à la retraite) non déclarée, ou déclarée tardivement et provoquant également un préjudice financier à l’assureur ;
- Une surévaluation volontaire des dommages subis, même lorsqu’elle ne provoque pas de préjudice financier à l’assurance.
Si une déchéance prive l’assuré de son droit à être couvert par une garantie pour un sinistre précis, le contrat n’est pas pour autant résilié ! L’assuré doit donc continuer de régler ses cotisations et reste couvert par les autres garanties de son contrat.
Pour que l’assureur puisse invoquer une déchéance de garantie et donc refuser de vous indemniser, une clause de déchéance doit impérativement être incluse dans votre contrat, comme le mentionne l’article L113-2 du Code des assurances. La clause de déchéance doit être inscrite de manière lisible et apparente dans les conditions générales et particulières du contrat.
La déclaration tardive de sinistre
Pour être indemnisé par son assurance, quelle que soit la situation, il convient de faire une déclaration de sinistre en bonne et due forme. Vous devez donc envoyer une lettre en recommandé à votre assureur pour l’informer du sinistre en détaillant au maximum les dommages subis et joindre plusieurs justificatifs pour que ce dernier calcule le montant de votre indemnisation.
Attention, car cette déclaration de sinistre doit être communiquée à l’assurance dans des délais très stricts, précisés par l’article L113-2 du Code des assurances. Selon le sinistre à indemniser, les délais de déclarations varient :
- 5 jours ouvrés pour déclarer un sinistre classique comme un incendie, un dégât des eaux ou un bris de glace ;
- 2 jours ouvrés en cas de cambriolage ou de vol (dans ce cas, la déclaration de sinistre doit être accompagnée d’une copie du dépôt de plainte) ;
- 10 jours ouvrés en cas de catastrophe naturelle ou 5 jours ouvrés pour une catastrophe technologique, à partir de la publication de l’arrêté interministériel.
Excepté pour le cas des catastrophes naturelles ou technologiques, le délai de déclaration de sinistre débute toujours à partir du moment où vous constatez le sinistre, et non pas à partir du moment où ce dernier a lieu.
Si vous ne respectez pas ces délais pour faire votre déclaration de sinistre, alors votre assureur est en droit de refuser de vous indemniser. Ces délais peuvent parfois varier selon les compagnies : pour être certains de ceux appliqués par votre assureur, n’hésitez pas à relire votre contrat ou à le contacter directement !
Le mensonge ou l’omission
Une fausse déclaration à l’assurance, si elle est intentionnelle, peut également mener à un refus d’indemnisation. En effet, vous êtes dans l’obligation de répondre honnêtement et de façon précise aux questions de votre assureur lors de votre souscription à un contrat.
Ces questions portent sur votre profil, le logement ou le véhicule à assurer, la valeur de vos biens ou encore vos antécédents d’assurance. Votre prime d’assurance est calculée en fonction de vos réponses à ces questions, c’est pourquoi il est indispensable d’y répondre de façon exhaustive.
S’il est tentant de mentir pour obtenir une prime d’assurance moins élevée — en mentionnant le fait que votre véhicule est garé dans un garage fermé alors qu’il est en réalité stationné dans la rue — une fausse déclaration peut vous coûter cher si votre assureur s’en aperçoit !
En plus d’un refus d’indemnisation en cas de sinistre, vous pouvez être sommé de rembourser votre assurance des sommes versées pour un précédent sinistre, et même voir votre contrat résilié.
Il en est de même si vous ne mentionnez pas un changement de situation important, comme un déménagement, un mariage ou la naissance d’un enfant.
La surestimation du préjudice subi
Vous avez subi un sinistre et lors de votre déclaration à l’assurance, vous avez déclaré un montant largement supérieur à celui des dommages subis pour être mieux remboursé ? Attention, car cette surestimation peut avoir de graves conséquences.
En plus de refuser de vous indemniser, votre assureur peut également porter plainte contre vous pour production de faux et usage de faux si vous lui avez communiqué de fausses factures par exemple. Cette escroquerie est passible de 3 ans de prison et de 45 000 € d’amende.
Il est parfois possible que l’assurance vous propose une indemnisation plus réaliste après la visite d’un expert à votre domicile, chargé d’évaluer de façon impartiale le montant réel des dommages subis.
Le défaut de paiement des cotisations
Le principe de l’assurance est simple : en échange de cotisations, votre assureur vous indemnise en cas de sinistre couvert dans votre contrat. Ainsi, si vous ne réglez pas votre prime d’assurance en temps et en heure, votre assureur peut tout à fait décider de ne pas vous indemniser en cas de sinistre.
Il est cependant parfois possible de demander un échelonnement de vos paiements à l’amiable avec votre conseiller en lui expliquant votre situation, et en négociant la couverture de votre sinistre — et donc votre indemnisation.
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Le refus d’indemnisation en cas de catastrophe naturelle
Le refus d’indemnisation le plus courant en assurance est celui arrivant après une catastrophe naturelle. En effet, les conditions de prise en charge de l’assurance après un tremblement de terre ou une inondation par exemple sont très strictes : le sinistre doit impérativement avoir été déclaré comme étant une catastrophe naturelle par la publication d’un arrêté interministériel au Journal Officiel.
Dans le cas defissures de maisoncausées par la sécheresse, vous devrez attendre la publication d’un arrêté pour pouvoir demander une prise en charge des travaux de réparation de votre maison. Cet arrêté indique précisément les zones géographiques touchées par la sécheresse, la période pendant laquelle cette dernière a eu lieu ainsi que la nature des dommages subis.
Sans la reconnaissance d’un état de catastrophe naturelle, vous ne pourrez pas prétendre à une quelconque indemnisation ! Lagarantie catastrophe naturellecomprise dans les contrats d’assurance comporte également de nombreuses exclusions : attention donc à bien lire les conditions de votre contrat pour savoir si vous pouvez prétendre à une indemnisation.
Contester un refus d’indemnisation à l’amiable
Vous faites face à un refus d’indemnisation de la part de votre assureur, mais vous pensez que ce dernier ne dispose pas de motif valable ? Sachez que vous pouvez contester ce refus pour obtenir une indemnisation.
La première chose à faire est de contacter votre conseiller ou le directeur de votre agence pour tenter de trouver une solution à l’amiable pour régler ce litige. La plupart du temps, une discussion permet d’éclaircir les motifs de refus d’indemnisation et votre assureur pourra faire un geste commercial en votre faveur.
Si la discussion ne vous donne pas satisfaction, vous pouvez alors envoyer un courrier en recommandé au service réclamations ou contentieux de votre compagnie d’assurance, en exposant votre situation et en joignant le plus de justificatifs possibles attestant de votre bonne foi.
Vous disposez d’un délai légal de 2 ans après un refus d’indemnisation pour faire part de votre contestation au service réclamation de votre assureur. Passé ce délai, il y a prescription : vous ne pourrez plus demander d’indemnisation !
Malgré votre courrier envoyé à l’assureur, votre situation n’est toujours pas résolue ? Il est alors possible de demander de l’aide au Médiateur de l’assurance, entité indépendante qui a pour mission de trouver un terrain d’entente entre les assurés et les assureurs en cas de litige.
Le recours au Médiateur de l’assurance est gratuit ! Il vous suffit de faire une demande directement depuis le site internet de l’associationpour monter votre dossier.
Attention, pour bénéficier de l’aide du médiateur, vous devez avoir tenté auparavant une conciliation à l’amiable avec votre assureur, et ne pas avoir eu recours aux tribunaux.
Les recours légaux en cas de refus d’indemnisation
Enfin, en dernier recours, si la solution proposée par le Médiateur ne vous convient pas, vous pouvez saisir la justice en vous adressant au tribunal compétent selon les montants d’indemnisation concernés :
- Pour un montant inférieur à 4000 €, adressez-vous à un juge de proximité ;
- Pour un montant compris entre 4000 € et 10 000 €, votre dossier sera traité par le tribunal d’instance ;
- Pour un montant supérieur à 10 000 €, vous devrez saisir le tribunal de grande instance.
Il n’est pas nécessaire de solliciter un avocat pour défendre vos intérêts si le montant de l’indemnisation demandé est inférieur à 10 000 €. Cependant, une action en justice est toujours coûteuse et peut mettre plusieurs mois voire plusieurs années avant d’aboutir : pesez bien le pour et le contre avant de saisir le tribunal !
